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[社保]江都区城镇居民基本医疗保险申请登记表

2016-05-05 08:00 点击数:

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江都区城镇居民基本医疗保险申请登记表
姓名 性别 出生日期 居民身份证号码
   年  月  日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口性质 □非农□家庭户□其他 家庭地址
登记性质 □征缴期首次参保 通讯地址  □同上  □其他                        
□非征缴期首次参保
□征缴期续保 通讯方式 固话:             手机:
参保地                 区            街道               社区
参保人申请身份 □老年居民□一般居民□未就学未成年居民□出生三个月内新生儿(□当年度□新年度)
□特困居民□特困未就学未成年居民□特困出生三个月内新生儿(□当年度□新年度)
注:□持有《江都区居民最低生活保障救助证》的低保人员
    □持有《中华人民共和国残疾人证》(残疾一级或二级)的残疾人员
    □持有《特困职工证》的特困职工
以灵活就业人员身份申请条件:        (社保号            )  (证件号           )
□持有《江都区居民最低生活保障救助证》的低保人员
□持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员
□持有《特困职工证》的特困职工家庭成员
□夫妻双方均为失业人员
□离异、丧偶的失业人员
□申请人本人或配偶、子女患重大疾病(恶性肿瘤、脏器移植或血透)
居民医保门诊统筹定点医院
本人自愿从  年 月起,参加城镇居基本医疗保险,并按时缴纳居民医疗保险费。 经核实,该居民提供材料真实有效,基本符合居民医疗保险参保条件。 经复核,该居民符合居民医疗保险参保条件。
参保人或未成年 经办人(签名): 经办人(签名):
居民法定监护人(签名): 社区劳动保障工作站(章): 社区劳动保障工作站(章):
         年     月    日     年    月     日     年     月      日
特别提醒:
1、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。
2、参保居民每年4月1日至6月20日凭身份证或户口簿到江都中信银行或江都农业银行各营业网点缴费到账的,即可从7月1日至次年6月30日享受居民医保待遇。7月1日以后,因户籍新增、户籍各家迁入、确有困难以灵活就业人员身份首次参保居民,自缴费到账次日起一个月后至当期医保年度结束之日止享受居民医保待遇;因断保后重新续保人员从缴费到账次日起三个月后至当期医保年度结束之日止享受居民医保待遇。
3、新生儿自出生之日起三个月内参保缴费到账的,可从出生之日起至当期医保年度结束之日止享受居民医保待遇。出生时间在4月1日至6月30日之间的,可参加当年度及新年度居民医保。
4、首次参保居民于缴费30日后,凭身份证或户口簿前往区社保中心卡部领取社会保障卡。新生儿、未就学未成年居民参保缴费30日后,凭法定监护人身份证或户口簿前往扬州市社会保障卡服务大厅(汶河北路2号)领取社会保障卡。
5、参保居民领卡后,凭社会保障卡实时享受居民医保待遇。参保新生儿领卡前发生的住院费用,可凭社会保障卡、原始票据、出院小结(或出院记录)、费用清单前往区社保中心补办结算手续。
6、如相关政策调整,以政策调整内容为准。