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[社保]江都区灵活就业人员参加职工养老、医疗保险缴费申请表

2016-05-05 08:00 点击数:

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江都区灵活就业人员参加职工养老、医疗保险缴费申请表
个人基本情况 个人代码(编号) 姓名 居民身份证 号 码
性别 联系   方式 固话   移动 家庭    住址
本人申 报情况 养老保险               □ 新参保            □续保
医疗保险               □ 新参保            □续保
参保缴费申请 养老保险 本次申报起保时间:______年_____月                                          缴费标准:___________元/月    
需补缴月份:______年_____月至______年_____月
医疗保险 本次申报起保时间:______年_____月       参加险种:基本医疗+大病救助                                 缴费标准:___________元/月    
需补缴月份:______年_____月至______年_____月
     本人已阅读并理解《灵活就业人员参保职工养老、医疗保险须知》,自愿从_____年_____月,于每月20日    前到【中信银行、农业银行】(选择其中一家银行)各网点在社保缴费银行卡中存入足够的扣缴金额,由银行按月代为扣缴。同时缴纳养老、医疗费的,每月按先扣医保应缴金额、后扣养老应缴金额的顺序进行扣款。                                                  
                             参保人(签名):          ______年_____月 _____日    
社会经办机构核定意见 个人代码 身份证号码
养老保险 本次申报起保时间:______年_____月                                          缴费标准:___________元/月    
申报补缴起止时间:______年_____月至______年_____月                                                                   申报标准:___________补缴月份数:_________  补缴金额合计:_________元                                                
养老保险本次申报首次应缴金额合计:_________元
医疗保险 本次申报起保时间:______年_____月       参加险种:基本医疗+大病救助                                 缴费标准:___________元/月    
申报补缴起止时间:______年_____月至______年_____月                                                                   申报标准:___________补缴月份数:______  补缴金额合计:_________元                                                
医疗保险本次申报首次应缴金额合计:_________元
根据个人申报,截止当月,养老、医保本次申报首次应缴费金额合计____________元
经办人:              参保人:              社保中心(盖章):
   特别提示:                            
   1、参加基本养老保险的灵活就业人员,在办理新参保、续保时,可选择基本养老保险缴费标准。续保时,补缴以前年度中断期间养老保险费的,按本年度社会平均工资为缴费基数:补缴以前年度中断期间医疗保险费的,按本年度缴费标准执行。参保期间需变更养老保险缴费标准的,应当于变更当月的20日前到区社保中心自由职业者征缴股办理变更手续。   
   2、如缴费标准进行调整,养老保险月应缴金额按其本人最近一次申报时所选标准对应缴金额自动调整,医疗保险月应缴金额按公布的统一标准调整。请灵活就业参保人员关注代扣代缴银行各网点公式,及时按调整后的社会保险缴费标准存入金额。
   3、医保在参保后连续按月缴费满6个月及以上后发生欠费的,在3个月以内补缴到位,自缴费到账次月起恢复享受医保统筹基金支付的相关待遇;中断缴费3个月及以上补缴到位,需连续缴费满6个月后,方可享受医保统筹基金支付的住院、门特等待遇。医保待遇中断享受期间发生的医疗费用,由个人负担。
   4、在委托银行扣缴养老、医疗保险费期间再就业、退休、出国定居等无需继续缴费的,应在停止缴费当月20日前到区社保中心申请停缴。
   5、如银行卡号或等级的手机号码发生变更,请本人携带身份证及时到代扣代缴银行办理变更手续。
   6、本表一式三份,区社保中心、参保人、代扣代缴银行各一份。